Mitä hemoglobiini ja ferritiini kertovat raudanpuutteesta?

Hemoglobiini anemian diagnostiikassa

Potilaan kertoessa olevansa väsynyt, kuuluu laboratoriokokeet perusselvittelyihin, etenkin rautavarastojen arviointi, sillä raudanpuute voi olla syynä mitä moninaisimpiin oireiisiin (siitä tarkemmin seuraavassa postauksessa).

Raudanpuuteanemian diagnostiikka ei ole kovin vaikeaa, ja nopeasti päästään selvittelemään syytä sen taustalla. Anemiasta puhutaan, kun laboratoriosta otetussa perusverenkuvassa (PVK) hemoglobiini (Hb) on alle viitealueen, eli naisilla alle 117 g/l, miehillä alle 134 g/l. Punasolujen tilavuus eli (MCV) on myös pieni <82. Muita tähän komboon eli Hb matala, MCV matala, kuuluu myös tietyt kroonisen sairauden anemiat ja thalassemiat. Suomalaisilla siis käytännössä on kyse raudanpuutteesta. Sanan anemia käyttö pohjautuu siis täysin sovittuun laboratoriorajaan, eikä oireisiin.

Medipudaksen komea näytteenottaja

Raudanpuute ilman anemiaa

Mutta entä jos potilaan oireet sopivat raudanpuutteeseen, mutta hemoglobiini on laboratorion ilmoittamalla viitealueella? Puhunkin viitealueesta, koska sanasta ”normaali” on luovuttu sen aiheuttamien väärinkäsitysten vuoksi.

Ps. Medipudaksen omassa näytteenottopisteessä otetaan kaikki Synlabin valikoimaan kuuluvat laboratorionäytteet.

Pohditaan kuitenkin muutamaa seikkaa.

Hemoglobiiniarvot

Punasolujen rautaa sitova molekyyli, hemoglobiini, on laboratoriomittauksissa suure, joka on suhteellinen kokoveren tilavuudesta, joka muuttuu voimakkaasti vuorokauden aikana. Myös edeltävä fyysinen rasitus muuttaa arvoja, samoin kuin kuivuma. Infektiotilanteissa saattaa tulla myös virheellisen korkeita hemoglobiinilukemia. Kyse ei ole muutamasta yksiköistä vaan useista kymmenistä. Ei ole mitenkään tavatonta että 115 Hb:n normaalisti omaavalla henkilöllä Hb on ripulitaudissa 150. Myös tupakoitsijoiden hemoglobiinitasot ovat korkeampia, koska heillä osa punasoluista on valjastettu häkämolekyylien kuljettamiseen.

Keuhkojen kaasujenvaihtokapasiteettiin vaikuttaa myös monet muut sairaudet, kuten astma, keuhkoahtaumatauti ja uniapnea, ja näillä ihmisillä on korkeampi hemoglobiini elimistön yrittäessä vastata heikentyneeseen hapensaantikykyyn. Eli pelkän hemoglobiinin perusteella ei voida tehdä päätelmää siitä, mitkä potilaan rautavarastot ovat. Anemia onkin erittäin huono sana siinä, että se on suhteellinen. Korkean hemoglobiinin kanssa suurentuneet erytrosyyttipitoisuudet voivat antaa vihjeen elimistön kamppailusta hapen puutteen kanssa.

Esimerkiksi, jos tänään hemoglobiinini on 115, saan diagnoosiksi anemian ja sen syytä aletaan selvitellä. Mikäli se huomenna on 120, ovat arvoni joidenkin mielestä ”normaalit” ja jatkotutkimuksia ei toisten tahojen mielestä tarvitse tehdä. Mikäli potilas on hakeutunut vastaanotolle esimerkiksi väsymyksen vuoksi, on menetelty virheellisesti.

Lääkärikin pääsi näytteiden ottajaksi

Ferritiini mittaa rautavarastoja

Raudanpuutteen arviossa siis tarvitaan avuksi muitakin verikokeita. Ferritiini on siinä hyvä, sillä sen avulla voidaan arvioida veren rautavarastoja ja sen ollessa pieni, on se merkki raudanpuutteesta. Rauta on varastoituessaan suurimmalta osin sidoksissa apoferritiiniin muodostaen ferritiinimolekyylin, joiden mittaaminen onnistuu laboratoriosta. Yhdessä ferritiinissä voi olla jopa 4 000 rauta-atomia. Useimmissa laboratoriossa ferritiinin viitealueen alarajana on yleensä 5-10, mutta oireisella potilaalla jo ferritiiniarvon putoaminen alle 30-40 on viimeistään aihe rautalisään. Pieni ferritiinipitoisuus on siis luotettava, koska sen ainoat (tällä hetkellä) tiedettävät selittävät tekijät ovat raudanpuute ja rautavarastojen vähyys. Alaraja ei ole kuitenkaan absoluuttinen.

Viitealueella olevaan ferritiinin puolestaan, kuten viitealueella olevaan hemoglobiiniinkin liittyy epäselvyystekijöitä. Viitealueella oleva ferritiini ei siis poissulje raudanpuutetta, kuten ei viitealueella oleva hemoglobiinikaan. Ferritiini on niin sanottu akuutin faasin proteiini, joka kohoaa (ilman että rautavarastot ovat mihinkään kohonneet) monissa tiloissa kuten infektioissa, jolloin samanaikaisesta CRP (tulehdusarvon) mittauksesta voi olla hyötyä arvioitaessa ferritiinin luotettavuutta. Tosin uusimpien tutkimusten mukaan tähänkään teoriaan ei ole luottamista.

Toisaalta ferritiiniä nostaa myös maksasairaudet, nivelreuma, munuaisten vajaatoiminta, tulehdukselliset suolistosairaudet, hemokromatoosi, hemosideroosi, akuutti myeloinen leukemia. Nämä tosin tulevat usein esille jo muiden väsymysselvittelyihin kuuluvien verikokeiden. Mikäli tutittavalla on jokin ferritiiniä nostava tila, vasta ferriitiiniarvoa yli 100, voidaan pitää riittävän luotettavan arvioitaessa sitä, että rautavarastot ovat vajaat, toisin sanoen näillä alle arvot alle 100 eivät ole luotettavia poissulkemaan raudanpuutetta.

Ferritiini on siis huono päivystystutkimuksena, vaan se tulisi mitata mahdollisimman vakaassa tilanteessa, mieluiten aamupaastona.

Laadukasta suomalaista verta putkitettuna

Transferriinireseptorin osuus diagnostiikassa on vähäisempi

Toinen raudanpuutteen mittari mitä laboratoriosta voidaan pyytää, on transferriinireseptori. Se ei ole yhtä herkkä raudanpuutteen osoittaja, kuin ferritiini, mutta erotusdiagnostiikassa käyttökelpoinen, koska se ei reagoi infektioille herkästi. Raudanpuutteessa transferriinireseptoreiden pitoisuus kasvaa. Punasolutuotannossa transferriinireseptorit huolehtivat raudan sisäänkulkeutumisesta soluun ja elimistö säätelee rautatasapainoa lisäämällä ja vähentämällä transferriinireseptoreiden määrää kulloisenkin tarpeen mukaan. Pitoisuudet voivat kuitenkin olla vielä normaalit, kun rautavarastot ovat jo ehtyneet. Rautavarastojen täyttymisen seurantaan ferritiini onkin parempi.

Yhtä kaikki on täysin mahdollista, että potilaalla on raudanpuutteesta aiheutuvia oireita, ilman että niitä nykyisillä laboratoriomenetelmillä pystytään todentamaan. Epäiltäessä raudanpuutetta, on hoitavan lääkärin syytä olla hyvin perehtynyt laboratoriotulosten tulkintaa ennen kuin antaa lausuntoa asiasta potilaalleen.

p.s. hoidan potilaita ympäri Suomen nettivastaanottomme kautta.

Mitä laboratorion viitealueet ylipäätänsä tarkoittavat?

Perinteisesti sitä, että tietyllä joukolla ihmisiä on tiettynä aikana mitattu haluttu mittaus ja piirretään tulokset Gaussin käyrälle. Molemmista päistä jätetään muutama 2.5% ulkopuolelle ja se on siinä. Laboratorion viitearvot. Ajatushan on se, että mitä arvoja väestöllä yleisesti tavataan ja laboratoriosta ulos saatu arvo suhteutetaan niihin. Se, ei kerro sitä oletko sinä sairas vai et.

Vielä hymyilyttää

Mihin viitearvot perustuvat?

Suomalaiset laboratoriot ilmoittavat, että perusverenkuvan viitearvot perustuvat ”kansalliseen perusverenkuvan viitearvomateriaaliin”. Kyseessä on noin 20 vuotta sitten suoritettu pohjoismaalainen tutkimus, johon osallistuin Suomesta noin 400 naista ja 400 miestä. Pääosin laboratorion näytteenottajien sukulaisia ja ystäviä, jotka ”tunsivat itsensä terveiksi”. Sen perusteella otettiin 2003 käyttöön uudet PVK:n viiterajat. Tuota ennen anemian alarajana oli yleisesti naisilla vielä 125, kun nyt se on 117.

Ferritiinin osalta viitearvot paljastuivatkin hankalammaksi selvittää, joten otin yhteyttä eri laboratorioihin asian tiimoilta.

HUSlabista vastattiin kyselyyni mihin viitearvot perustuvat, että HUSLAB:ssa ollaan juuri aloittamassa projekti ferritiinin viitearvojen tarkastamiseksi. Lisätiedustelussa ei kuitenkaan edelleenkään kerrottu mihin viitearvot perustuvat, vaan kerrottiin että projekti on Huslabin sisäistä tietoa ja vielä alkutekijöissään.

Koska en edelleenkään saanut vastausta kysymykseeni käännyin Nordlabin puoleen. Sieltä vastattiin vain, että ferritiini arvot eivät perustu tuohon samaan aineistoon kuin PVK, mutta ei myöskään kerrottu, että mihin. Ainoastaan, että ne vaihtelevat eri laboratorioissa. He vastasivat myös, että heillä on ollut ajatuksena päivittää viitealueet, mutta ajanpuutteen vuoksi se ei ole ollut mahdollista.

Synlabista, joka on siis meidän yhteistyölaboratoriomme, ei ole vielä vastattu. Omat laboratoriokokeemme lähetetään Synlabin kautta analysoitavaksi ja etävastaanotollamme potilaat käyvät ympäri Suomen Synlabin laboratorion näytteenottopisteissä.

Tässä Synlabin S-Ferrit viitealueet:

Naiset >16 v: 10-150 µg/l

Miehet >16 v: 28-370 µg/l

Sinne meni sentrifugiin!

Diagnostiikka ei pohjaudu viitearvoihin vaan oireisiin

Toivoisinkin hartaasti, että kukaan, potilas tai lääkäri harhaudu siihen, että viitearvon sisällä oleva laboratoriotulos olisi ”normaali”. Tämä ei koske vain ferritiiniä, vaan myös monia muita sairaustiloja, joissa diagnoosi ja lääkitys aloitetaan jo aiemmin, tai vasta huomattavasti poikkeavilla arvoilla. Nämä vaativat aina asiaan perehtyneen lääkärin tulkintaa, johon yhdistetään potilaan sairashistoria, muu lääkitys ja oireet.

Nyt käytössä olevien ferritiiniarvojen (mihin sitten pohjautuvaatkaan) mukaan viitealueellakin olevilla henkilöillä on merkittävä raudanpuutetila.

Esimerkiksi WHO:n kriteerien mukaan polysytemia vera taudin yksi diagnostinen kriteeri on miehillä Hb 165, kun Suomessa olevien hemoglobiinin viitealueiden mukaan se on vielä normaali arvo. Rautalisää ei voi myöskään omin päin aloittaa pysyvänä lääkkeenä, sillä tietyissä tautitiloissa se on haitallista, kuten juuri polysytemiassa, thalassemiassa tai hemokromatoosissa.

Yksikään mittaus ei ole absoluuttinen totuus, mutta mahdollisimman lähelle sitä yritetään päästä. Toistetut mittaukset antavatkin parhaiten kokonaiskuvan tilanteesta.

Ferritiiinimitatus samasta laboratoriosta toistetusti käy kuitenkin hyvin osana raudanpuutteen diagnostiikkassa ja rautavarastojen täyttymisen seurantaan.

Kun rautavarastot ehtyvät elimistöstä, hemoglobiini ei liiku vielä pitkään aikaan mihinkään, koska niiden elinkaari on noin 120 vuorokautta ja tulkintaan liittyy niin monia sekoittavia yllämainittuja tekijöitä. Ferritiiinpitoisuus laskeekin kun rautavarastot alkavat ehtyä ja sen avulla voidaan diagnosoida raudanpuute jo ennen kuin se näkyy hemoglobiini pitoisuuksissa aiheuttaen myös oireita jo aiemmin.

Tästä huolimatta jotkut kokevat tulleensa syrjäytetyiksi, kun heille ei ole, yleensä julkisessa terveydenhuollossa, suostuttu laittamaan laboratoriokokeisiin lähetettä ferritiinimittauksiin. Se on verrattain halpa tutkimus, joten näe mitään erityistä syytä sille, että näin tehdään. Varsinkin jos lääkäri epäilee väsymysoireen taustalla masentuneisuutta, niin mittaus olisi syytä kuulua, etenkin perusterveydenhuollossa, perusselvityksiin, koska rautavarastojen täydentäminen on kuitenkin paljon helpompaa ja kustannusvaikuttavampaa kuin masennuksen hoito.

Hämärtyykö näkö raudanpuutteesta, ei kai?

Lapsilla (alle 16v.) rauta-aineenvaihdunta vaihtelee voimakkaasti kasvun myötä ja heidän kohdallaan diagnostiikassakin käytetään iästä ja taustoista riippuen eri parametreja. Poikkeavaa väsymystä selvitellessä lapsi onkin jo toivottavasti lääkärin hoidossa.

Miten tämä meihin vaikuttaa?

Edellisessä kirjoituksessani pohdin sitä, miksi et välttämättä terveyskeskuslääkäriltä saa kaipaamaasi apua, pääset lukemaan sen tästä.

2003 tulleista PVK:n viitearvoista juttu lääkärilehdessä. Mielenkiintoista luettavaa sen osalta miten satunnaisesti viitarvot ylipäätänsä muodostuvat.

http://www.laakarilehti.fi/tieteessa/alkuperaistutkimukset/perusverenkuvan-uudet-suomalaiset-viitearvot/

Aiemmin lääkärin blogin Facebook ryhmässä kerroinkin, että otimme verinäytteet oman näytteenottopisteen avauduttamme. Mieheni Hb 158 ja Ferrit 12, minulla Hb 152 ja Ferrit 45.

Voi olla, että tuota miekkostanikin alkoi enemmän kiinnostamaan nämä blogikirjoitukseni, kun hän kysyi, voisikohan hänen oireensa selittyä näillä arvoilla. Väsymys, päänsärky, migreenit, astman paheneminen, hengästyminen, hermostuneisuus, sydämentykyttelyt… hmm…

Miehelläni on tiloja, jotka vaikuttavat hemoglobiinia nostavasti elimistön kärsiessä hapenpuutteesta ja aiemmin on jo otettu erotusdiagnostisesti välttämättömiä laboratoriokokeita, jotta voitiin vielä varmistaa tämä viimeinen testi rautalisän tarpeellisuudesta. Ja se olikin ilmeisempi, kuin ajattelin. Saa nähdä, miten mieheni selviää rautakapseleista ärtyvän suolen oireyhtymänsä kanssa, uhkasi oikein p****a kettinkiä. Saa nähdä.

Muistutan, että ihmisen hoitaminen on aina kokonaisvaltaista, ja jos keskitytään vain yhteen laboratorioarvoon, pyllistetään herkästi toisaalle. Rautalisääkään ei suositella ominpäin otettavaksi, vaan säännöllisessä seurannassa, silloin kuin sille on aihetta.

Laboratoriokokeissa voit käydä lähetteellämme Synlabin laborotorioissa, joita on ympäri Suomen. Lääkärin nettivastaanottoomme pääset tarkemmin tutustumaan tästä linkistä. 

Tämä kirjoitus on toinen usean kirjoituksen sarjasta, joka käsittelee raudanpuutetta ilman anemiaa. Seuraava kirjoitus käsittelee oireita, jotka aiheutuvat raudanpuutteesta. Sitä odotellessa käy lukemassa myös Mikä sinua väsyttää?.

Mikäli haluat jatkossakin lukea kirjoituksiani, tilaa ilmoitus uusimmasta blogipostauksesta sähköpostiisi tai seuraa ”Lääkärin blogi” facebook ryhmää.

 

7 thoughts on “Mitä hemoglobiini ja ferritiini kertovat raudanpuutteesta?

  • Kiitos tästä, aivan ihanasti kirjoitettu tärkeästä aiheesta! Oireet, joita lievähähkökin raudan puute aiheuttaa, imtoivat niin paljon muita vakavampia tiloja. Raudanpuutehan on helppo hankkia, kun punaisen lihan syönti ei ole niin kovin muodikasta ja vain hemirauta imeytyy kunnolla.

  • Minulla s-ferrit 8 ja s-Tfr2.6Ja hb 119. Lääkäri käski syödä rautaa 2 kk ja sen jälkeen uudet kokeet.

  • Minulla s-ferrit 8 ja s-Tfr2.6 Ja hb 119. Lääkäri käski syödä rautaa 2 kk ja sen jälkeen uudet kokeet. Oli asialista viestiä.

  • Olen ihmetellyt, opetetaanko uusille lääkäreille pelkkää viitearvouskovaisuutta, sillä rautataisteluiden lisäksi kuukausien pakkopaastoaminen jatkuvan oksentelun ja pahoinvoinnin seurauksena ja selvät nestehukan oireet eivät aiheuttaneet mitään toimenpiteitä, kun lopulta melko heikossa tilassa hakeuduin lääkäriin. En pystynyt pariin, kolmeen kuukauteen juomaankaan läheskään riittävästi. Kolmen labra-arvon mukaan – viitearvojen sisällä kun olivat – sekä suola- että nestetasapaino olivat kunnossa. Levottomat jalat on minulle iso ongelma, jonka takia minua on hoidettu rautainfuusioilla, mutta jos paikalla ei ole oma lääkärini, viitearvouskovaiset eivät ala millekään rajuista oireista huolimatta. Teidän kaltaisianne lääkäreitä ja hoitajia tarvittaisiin rutkasti lisää! Loppuisivat monelta sairaalta turhat ja turhauttavat tk-käynnit avun saamiseen ajoissa, eivätkä ihmiset joutuisi niin valtavan huonoon kuntoon, kuin nykyisin usein joutuvat. Ja apu voi vielä sittenkin jäädä saamatta.

    • Vastauksena kommenttiisi, niin nimenomaan ei opeteta viitearvouskovaisuutta! Lääkäreille myös opetetaan että hoidetaan potilasta, eikä laboratoriokokeita, mutta olen huomannut, että tämä riippuu hyvin paljon lääkäristä! Unohtuukohan oppi ajan myötä? Lääkäriltä myös edellytetään laboratoriokoeta määrätessään, että osaa sen myös tulkita.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *

%d bloggaajaa tykkää tästä: